Dr. Kovács Norbert honlapja
Neurológia magánrendelés – gyors, szakszerű kivizsgálás és kezelés
Dr. Kovács Norbert honlapja
Neurológia magánrendelés – gyors, szakszerű kivizsgálás és kezelés

Disztónia orvosoknak

Disztónia kivizsgálása és kezelése

 

 

Disztónia jelentősége

A mozgászavarok közül a disztóniák jelentik az egyik legkorlátozóbb megbetegedés-csoportot. A disztónia nem egy jól definiálható entitás, hanem szindróma, melyet akaratlan, fázisos mozgásformák vagy tartós izom kontrakcióhoz társuló kóros testtartás jellemez1. Az etiológiától függően gyakran tremor, mioklónus, bradikinézia vagy spaszticitás is észlelhető a disztóniás tünetek mellett. A mozgáskorlátozottság és a fájdalom a beteg életvitelét jelentősen károsíthatja, nemritkán intakt kognitív funkciók mellett. A kombinált gyógyszeres kezelés ellenére csak a betegek kis százalékánál érhető el az életminőségben elfogadható mértékű javulás, ezért jelentett áttörést a különböző funkcionális idegsebészeti beavatkozások megjelenése és sikere, melyek hatékonyan javítják a különböző tüneteket.

 

Disztónia csoportosítása

A disztónia heterogén betegségcsoport, melyet tradicionálisan négy szempont, a betegség hátterében meghúzódó etiológia, a betegség kezdetének időpontja, a tünetek lokalizációja és megjelenési formája alapján csoportosítható

Etiológia szerinti csoportosítás

Prognosztika és kezelés szempontjából az egyik legfontosabb feladat a betegség hátterének, etiológiájának vizsgálata. Sajnos az etiológia szerinti csoportosítás nem egyértelmű, az amerikai és európai klasszifikáció között jelentős különbség észlelhető2, 3. (1. táblázat)

  • Primer disztónia. A disztónia hátterében egyéb neurológiai megbetegedés, egyéb kiváltó ok nem mutatható ki. Ezért a disztónián kívül legtöbbször egyéb neurológiai tünet nem észlelhető. Tremor időszakosan megjelenhet, azonban a disztóniához képest kevésbé kifejezett formában. Képalkotó vizsgálatok nem utalnak strukturális eltérésre, illetve metabolikus hiba sem mutatható ki konvencionális laboratóriumi vizsgálatokkal. A primer disztóniák közel 90%-a időskori kezdetű, fokális vagy szegmentális eloszlású. A gyermekkorban vagy fiatal felnőttkorban kialakuló primer disztónia formák gyakran generalizált megjelenésűek2.
  • Szekunder disztónia. Amennyiben a disztónia hátterében egyéb megbetegedés vagy külső ok mutatható ki, nagy valószínűséggel a disztónián kívül egyéb neurológiai tünet is észlelhető. Jelentős kivétel e szabály alól a gyógyszerindukált tardív disztónia vagy akut disztóniás reakció.

Az amerikai klasszifikáció szerint a disztónia plusz szindrómák, a heredodegeneratív disztóniák is a szekunder disztónia csoportba tartoznak, míg az európai csoportosítás szerint külön kategóriába sorolandók. (1. táblázat

A tünetek megjelenési ideje szerinti csoportosítás

A primer disztóniák megjelenése bimodális, 9 és 45 éves kor körül detektálhatunk egy-egy csúcspontot2.

  • Korai kezdetű disztónia. A 20-as életévek előtt megjelenő disztónia betegség általában az alsó végtagokban kezdődik, amely a törzs és a felső végtagok felé mutat generalizációs tendenciát. A korai kezdetű disztóniák leggyakrabban primer vagy heredodegeneratív megbetegedés által kiváltott szekunder kórformák, melyek az esetek több mint felében ténylegesen generalizálttá válnak.
  • Késői kezdetű disztónia. A késői kezdetű (>20 év) disztóniák gyakran fokálisak maradnak, általában a nyakon, az arcon vagy a hangszálakon kezdődnek. Progresszió esetén szegmentális disztóniának megfelelően a környező testrészekre terjedhetnek a tünetek. A végtagokról csak igen ritkán indul ki időskori disztónia, ezen belül is az alsó végtagon való kezdet nagyon valószínűtlennek mondható és felveti a pszichogenitás lehetőségét. Az idősebb kori disztóniák túlnyomó többsége szekunder disztónia, amit trauma, agyérbetegség, gyógyszermellékhatás vagy egyéb heredodegeneratív megbetegedés vált ki.
Az érintett testrészek szerinti csoportosítás

A különböző testrészekre való kiterjedés a betegség kezelésének egyik legfontosabb prognosztikai tényezője:

  • Fokális disztónia: Egy testrészt érintenek a tünetek. A nyak, a törzs és a végtagok külön-külön testrésznek számítanak. Leggyakrabban a nyaki izomzatot érinti a fokális disztónia: torticollis, laterocollis, retrocollis vagy anterocollis formájában.
  • Szegmentális disztónia: Két egymás melletti testrészt érintő disztónia. Mivel a szem-homlok és a szájkörüli területek külön testtájéknak minősülnek, ezért pl. a Meige-szindróma is szegmentális disztóniának minősül.
  • Hemidisztónia: Féloldali disztónia, gyakran szekunder (pl. post-stroke) eredetű.
  • Generalizált disztónia: Több testrészt érintő disztónia.
Klinikai tünetek szerinti csoportosítás

Az angolszász irodalomban a disztóniák megjelenését két nagy csoportba sorolják, aminek kiemelkedő prognosztikai jelentősége van a neuromodulációs kezelések szempontjából.

  • „Fix” disztóniák esetében tartósan, nyugalomban is kóros testtartás jelenik meg. Rosszabb prognózist jelent, mert gyakran alakulnak ki ortopédiai szövődmények, ízületi deformitások, illetve a mély agyi stimuláció is kevésbé képes a fix disztónia tüneteit javítani4-7.
  • „Mobilis” disztóniát főleg cselekvéskor megjelenő tónusos vagy fázisos izomrángások, mozdulatok, illetve tremor jellemzi, melyek nyugalmi helyzetben akár teljesen eltűnhetnek. Felületes EMG vizsgálat során gyakran repetitív, fázisos burst aktivitás jellemzi a mobilis disztóniát. A bilaterális pallidális stimuláció a mobilis tüneteket gyorsabban és nagyobb hatékonysággal javítja, mint a fix tüneteket.

A tünetek súlyosságának dokumentálása

A neurológiai státusz pontos dokumentációja mellett szükséges olyan objektív módszerek alkalmazása, melyek segítségével a disztónia súlyosságának mértéke pontosan meghatározható és számszerűsíthető, ezáltal a progresszió és a kezelés hatására bekövetkező javulás is mérhető.

A generalizált disztónia súlyosságának meghatározására a legelterjedtebb skála a Burke-Fahn-Marsden Disztónia pontozó skála (Burke-Fahn-Marsden Dystonia Rating Scale, BFMDRS)8. Használata nemcsak az elterjedtsége miatt ajánlatos, hanem mert videofelvétel alapján is lehetővé teszi a pontérték meghatározását. Több vizsgálat bizonyította a skála alkalmazhatóságát9, illetve felhasználásával történt a legtöbb multicentrikus vizsgálat kiértékelése is6, 7. A BFMDRS két alapvető részből áll. Az első szakasz, a tényleges BFMDRS, 0-120 pont közötti értékkel a disztónia klinikai súlyosságát határozza meg 9 testrész tüneteinek értékelésével. Minden testtájékon a tüneteket három különböző érték szorzata határozza meg: súlyosság, provokáló faktor (nyugalmi vs. akciós megjelenés) és egy úgynevezett súlyzó faktor. A legtöbb testtájékon a súlyzó faktor értéke 1, de például a száj- és a szem körüli részek esetében 0.5-ös faktort használunk, mivel az e területeken észlelt tünetek általában kisebb mértékű funkcionális károsodást okoznak. A teszt második része, a Dystonia Disability Rating Scale (DDRS), a beteg megkérdezése alapján az életvitelhez szükséges legfontosabb funkciók (pl. étkezés, nyelés, beszéd, írás, öltözködés, higiéniás tevékenységek és járás) érintettségét jellemzi 0-30 pont között.

A Dystonia Study Group által kifejlesztet és validált Unified Dystonia Rating Scale (UDRS) szintén alkalmazható a tünetek súlyosságának objektív jellemzésére10. Szemben a BFMDRS-el, a UDRS nem a provokáló tényezőket (pl. nyugalmi vs. kinetikus megjelenés), hanem a tünetek időtartamát veszi figyelembe.

A különböző mozgászavarok megfelelő dokumentálásához, illetve a vizsgálatok publikálásához elengedhetetlen feltétel a megfelelő videó dokumentáció készítése. Szemben a legtöbb mozgászavarral, a disztóniás tünetek megfelelő képi rögzítésével a pontozó skálák – mint már említettük – egy későbbi időpontban is felvehetők. A Pécsi Tudományegyetem Neurológiai Klinikán rendszeresen alkalmazott protokollt a 2. táblázat ismerteti.

 

A disztóniák gyógyszeres kezelése

Gyógyszeres kezeléssel a legtöbb disztóniás beteg esetében csak minimális javulás érhető el. Egyik legfontosabb kivétel a levodopára reagáló disztónia (Segawa szindróma), ami akár már alacsony dózisú L-DOPA-ra is tartós, átütő mértékű javulást mutathat. Jelenleg elfogadott álláspont szerint minden fiatalkori disztónia esetében ajánlott a levodopa kezelés kipróbálása. Minden disztóniás betegnél érdemes a potenciálisan kezelhető anyagcsere betegségeket is megfontolni, hiszen például a Wilson-kór regressziója vagy a progresszió megállítása érhető el a D-penicillinamin vagy cink kezeléssel.

  • Amennyiben a potenciálisan kezelhető megbetegedést nem tudtunk igazolni, az első választandó szerek az antikolinerg gyógyszerek (pl. trihexyphenidyl vagy biperiden). Azonban a legtöbb esetben azonban még nagy dózisú antikolinerg kezelés mellett is csak mérsékelt fokú javulás érhető el, illetve a mellékhatások (szájszárazság, homályos látás, szédülékenység, vizelet retenció, kognitív problémák) szintén korlátozzák alkalmazhatóságát1.
  • Antidopaminerg gyógyszerek is kipróbálhatók, azonban a lehetséges mellékhatások kialakulása (pl. parkinsonizmus, tardív diszkinézia vagy szedáció) hosszú távon akár ronthat is a beteg állapotán. Clozapint, mint atípusos antipszichotikumot, egy nyílt vizsgálatban11 és több esettanulmányban12-14 mérsékelt fokban hatásosnak találták generalizált és szegmentális disztónia kezelésében, azonban újabb adatok alapján tardív disztóniát is produkálhat15-17. Tetrabenazine, a vezikuláris monoamin transzporter inhibitora, ezzel szemben tardív diszkinéziát nagy valószínűséggel nem okoz18.
  • A benzodiazepinek közül a clonazepam tűnik a leghatékonyabbnak, különösen mioklónus disztóniában vagy blepharospazmusban1, 19. Az izomrelaxánsok közül a baclofent használjuk leggyakrabban a disztóniák kezelésére, főleg ha spaszticitás és disztónia együttesen jelenik meg (pl. poszthipoxiás disztónia).
  • A legtöbb generalizált és szegmentális disztónia esetében csak kombinált gyógyszeres kezeléssel lehet javulást elérni, azonban ilyen esetekben a mellékhatások előfordulási gyakorisága is megnő.
  • Fokális disztóniák kezelésében a kemodenerváció ért el átütő sikert; az 1980-as évek óta a botulinum toxin a cervikális disztónia, az oromandibularis disztónia, a hemifaciális spazmus, a blefarospazmus és az írásgörcs első választandó kezelésévé vált. Azonban a betegek egy kis része nem megfelelően reagál a botulinum toxin kezelésre, illetve az évek során az esetek akár 10%-ában blokkoló ellenanyagok is kialakulhatnak, ami a módszer hatékonyságát csökkenti20, 21. További hátrány, hogy szegmentális és generalizált disztónia esetében az érintett izmok nagy száma miatt a toxin alkalmazhatósága már csak korlátozott mértékű.

 

A disztóniák műtéti kezelése

Ablatív műtétek

A disztónia kezelésében a perifériás sebészet (pl. denerváció, miotómia) mellett a funkcionális idegsebészeti kezelések is egyre nagyobb teret nyernek. Már az 1950-es évek során végeztek kisebb betegcsoporton talamotómiát, azonban a nem megfelelő célpontválasztás és célzási technika miatt a kimenetel kérdéses volt22. A lényegi áttörést a bazális ganglionok patofiziológiájának felderítése, a modern in vivo agyi képalkotás megjelenése, és a sztereotaxiás technika elterjedése hozta meg. Kezdetben a kórosan túlműködő területek roncsolását, ablációját végezték el. Már az 1960-as években egy svéd munkacsoport megfigyelte, hogy a poszteroventrális pallidotómia (a globus pallidus belső szegmensének ablációja) a Parkinson-kór számos kardinális tünetére, beleértve az OFF-fázisú disztóniára is, kedvező hatással van23, 24. Munkásságuk a levodopa klinikai bevezetése mellett észrevétlen maradt egészen az 1990-es évekig, amíg Laitinen újra leírta a poszteroventrális pallidotómia módszerét25, 26. Ezzel párhuzamosan a pallidotómiát a disztóniás működészavar kezelésében is alkalmazni kezdték és jelentős sikereket értek el27-32. Az elvégzett vizsgálatok és metaanalízisek a bilaterális pallidotómiát elfogadható mellékhatás-profilú eljárásnak írták le33, 34.

Mély agyi stimuláció

Annak ellenére, hogy az ablatív műtétekkel jelentős fokú és tartós tüneti javulás érhető el, a közel 10-20%-os sikertelenségi arány35, 36 és a kétoldali műtéteknél jelentkező magas morbiditás (nyelészavar, dysarthria, paraesthesia és ataxia)37 jelentősen korlátozza az alkalmazhatóságukat. Az ablatív műtétek kiváltására 1987 óta áll rendelkezésünkre a mély agyi stimuláció38. A módszer hatékonyságának és biztonságosságának köszönhetően az 1990-es évek közepére a DBS már elsőként választandó eljárássá vált39. Mivel nem okoz irreverzibilis károsodást, ezért a gyermekkori alkalmazása is előtérbe került.

Felmerül a kérdés, hogy a mély agyi stimuláció ténylegesen hatékonyabb és biztonságosabb eljárás-e a pallidotomiánál. Az ablatív beavatkozások a fejlődő országokban jelenleg is virágkorukat élik, hiszen számottevően olcsóbb beavatkozásról van szó. Egy 2008-as metaanalízis szerint a kétoldali pallidotómia és pallidális stimuláció hasonló eredményességgel és biztonságossággal rendelkezik40. Egy másik tanulmány pedig felveti annak a lehetőségét, hogy az unilaterális pallidotómia és kontralaterális pallidális stimuláció kombinációja hosszú távon hatékonyabb megoldás lenne a kétoldali pallidális stimulációnál41.

Műtéti célpontok

Különböző magok roncsolása vagy stimulációja más- és más tüneteket képes csillapítani. Rutinszerűen jelenleg három műtéti célpontot használhatunk a disztónia kezelésére:

  • Pallidális stimuláció (globus pallidus belső szegmense, GPi)
  • Talamikus stimuláció (n. ventralis oralis anterior et posterior – Voa és Vop)
  • Szubtalamikus mag (STN)

A disztónia neuromodulációs kezelése során a legtöbb tapasztalat a pallidum belső szegmensének (GPi) stimulációjával áll rendelkezésünkre. Több multicentrikus6, 7, 42, 43, kontrollált tanulmány, illetve egyéb prospektív vizsgálat44 bizonyította hatékonyságát.

Úgy tűnik, hogy a pallidotómia hatékonyabban csillapítja a disztóniás tüneteket, mint a thalamotomia45, és a pallidális stimuláció is effektívebb, mint a talamikus stimuláció46. Azonban több centrum továbbra is rutinszerűen alkalmazza a Voa és Vop komplexum stimulációját47, 48, főleg a tremorral, mioklónussal járó disztóniák esetében49.

Újabb irodalmi közlések a szubtalamikus mag ablációjának50 vagy stimulációjának51 a jelentőségét sugallják a disztóniák kezelésében. A jelenleg rendelkezésre álló adatok főleg a cervikális disztóniákra52-54 vonatkoznak. A STN stimuláció több előnyös tulajdonsággal rendelkezik a pallidális stimulációval szemben: Az STN sokkal kisebb kiterjedésű, ezért alacsonyabb feszültség és impulzushossz alkalmazásával stimulálható, ami kiebb mértékű energiafogyasztást és hosszabb akkumulátor élettartamot jelent. További különbség lehet, hogy a disztóniás tünetek STN stimuláció mellett feltehetően gyorsabban javulnak52-54. Egyenlőre azonban nem állnak rendelkezésre nagy beteganyagon elvégzett direkt összehasonlító tanulmányok a GPi és STN stimuláció eredményességére vonatkozóan, ezért a szerzők is rutinszerűen GPi stimulációt alkalmaznak disztónia kezelésére.

Egyéb idegsebészeti beavatkozások

Szintén az elmúlt évtizedekben vált az intratekális baclofen-pumpa széles körben alkalmazott eljárássá a spaszticitás kezelésére. Disztónia kezelésében is használható: főleg a postanoxiás disztóniák esetében tűnik hatásosnak, amikor a disztónia mellett spaszticitás is észlelhető55. A motoros cortex stimuláció is ígéretes eszközzé válhat a mély agyi stimulációval nem megfelelően kezelhető fixált disztónia kezelésében4.

 

Mély agyi stimuláció hatékonysága disztóniában

A műtéti kezelés célja, hogy javítsa a motoros funkciókat és csökkentse a betegség okozta korlátozottság mértékét. A legtöbb esetben azonban a tüneti javulás nem azonnal alakul ki, akár több hónappal vagy évvel a műtétet követően is jelentkezhet további javulás.

Primer disztóniák

Számos nyílt vizsgálat és esettanulmány sugallta, hogy a pallidális mély agyi stimuláció a primer disztóniák kezelésében hatékony módszer lehet. Cif és munkatársai43 57 beteg 1 éves követésével úgy találták, hogy a disztónia súlyosságát a DYT-1 pozitív primer disztóniások esetében 71%-kal, nem DYT-1 primer disztóniásoknál 74%-kal, míg a szekunder disztóniában 31%-kal csökkentette. A funkcionális skála (DDRS) alapján a DYT-1 pozitívok 63%-os, nem DYT-1 pozitív primer disztóniások 49%-os, és a szekunder disztóniások 7%-os javulást mutattak43. Évekkel a műtétet követően a stimuláció hatékonysága a betegség progressziójával párhuzamosan csökkenhet41, azonban több tanulmány a stimuláció tartós hatásáról számol be akár 8-10 évvel az elektróda beültetését követően is56-59.

A bilaterális GPi DBS primer disztóniákra kifejtett hatását több multicentrikus vizsgálat is igazolta. 2005-ben publikálták a Vidailhet nevével fémjelzett francia multicentrikus vizsgálatot 22 primer disztóniás beteg bevonásával7. Beválasztási kritériumok között szerepelt a szekunder etiológiák kizárása, disztóniától eltekintve negatív neurológiai státusz, normális koponya MRI lelet, pszichiátriai tünetek hiánya, a Mini Mentál vizsgálaton (MMSE) legalább 24 pont elérése és a gyógyszeres kezelés ellenére is jelentős fokú funkcionális korlátozottság jelenléte. A betegek státuszát standardizált protokoll szerint videóra rögzítették; a preoperatív állapotot a 3, 6, és 12 hónapos posztoperatív állapottal hasonlították össze független vizsgálók a videofelvételek alapján. Ezen kívül 3 hónapos vizsgálatkor ki- és bekapcsolt stimulátor mellett is rögzítették a betegek státuszát. A 22 beválasztott beteg közül 14-nél észleltek több mint 50%-os javulást a BFMDRS értékben, míg 2 esetben a kiindulási értékhez képest romlást detektáltak. Mind a két romlást mutató beteg esetében fixált, tónusos disztóniás tünetek uralták a klinikai képet. Összességében 1 évvel a műtét után 51%-kal csökkent a disztónia súlyossága (BFMDRS), a funkcionális károsodás mértéke pedig 43%-kal javult (DDRS). A vizsgálat a depresszió mértékében (Beck) és a kognitív funkciók (MMSE) tekintetében nem mutatott szignifikáns változást.

A francia multicentrikus vizsgálat egyik legnagyobb hibája, hogy önkontrollos vizsgálat, nem veszi számításba a placebo-effektust, ami egy sztereotaxiás műtéti beavatkozásnál igencsak jelentős mértékű lehet. Ezt a hibát kerüli el a Kupsch által vezetett német-osztrák-norvég centrumokban végzett multicentrikus vizsgálat6. Negyven primer szegmentális vagy generalizált disztóniás beteget randomizáltak. A stimuláló elektródát mind a 40 betegnél a GPi-be ültették be, azonban csak 20 betegnél kapcsolták be a stimulációt azonnal, a maradék 20 betegnél pszeudostimulációt végeztek 3 hónapig (randomizált fázis). A primer végpont a 3 hónapos státuszbeli különbség volt a két csoport között. Ezt követően nyílt fázisúvá vált a vizsgálat, meghatározták a betegek állapotát 6 hónapos valódi stimulációt követően.

A vizsgálat kizárási kritériumai között szerepelt 5 évnél rövidebb betegségtartam, korábban elvégzett agysebészeti beavatkozás, demencia (<120 pont a Mattis Demencia Pontozó Skálán), közepes vagy súlyos depresszió (>25 pont a Beck Depresszió Kérdőíven), az MRI vizsgálaton észlelhető markáns agyi atrófia és egyéb a „műtétet zavaró” orvosi vagy pszichiátriai állapot, illetve megbetegedés jelenléte.

A randomizált 3 hónapos vizsgálat során kiderült, hogy a stimulációban részesülők közül 15-nél volt észlelhető >25% javulás a BFMDRS-n, míg az pszeudostimulációs csoportban csak 3 betegnél volt észlelhető tüneti javulás. A két csoportot tekintve a javulás 39.3% vs. 4.2% (p<0.001), azaz a stimuláció a placebóval szemben is hatékony kezelésnek bizonyult.

Hat hónapos nyíltfázisú vizsgálattal határozták meg a műtét eredményességét: Eredményesnek akkor tekintették a beavatkozást, ha több mint 25%-os javulást észleltek a BFMDRS-n. A beszéd és nyelés kivitelével minden vizsgált disztóniás tünet, illetve az életvitelt pontozó skálák is szignifikáns javulást mutattak a kiindulási állapothoz képest. A nyílt fázist 36 beteg fejezte be, közülük 18 betegnél észleltek 50%-nál nagyobb, 5 betegnél 75%-nál nagyobb mértékű javulást. Hat betegnél (közülük 1 DYT-1 pozitív volt) megfelelő elektróda lokalizáció ellenére sem jelentkezett érdemi javulás. Összességében a hat hónapos stimulációt követően a klinikai tünetek (BFMDRS) 46%-kal, a funkcionális károsodás (DDRS) 41%-kal, a fájdalom 48%-kal, a depresszió mértéke 31%-kal6 és az életminőség 30%-kal javult60. A rövid követési periódus ellenére is a fenti adatok messzemenően meghaladják a gyógyszeres kezelés eredményességét.

A 2010-ben ismertetett spanyol multicentrikus tanulmány61 szintén megerősítette azt a nézetet, hogy a kétoldali pallidális stimuláció nem minden betegnél képes az elvárt hatékonyságot produkálni: A 12 hónapig tartó vizsgálatot befejező 22 beteg közül 5 esetben nem észleltek érdemi klinikai javulást (<25% a BFMDRS-en). A spanyol vizsgálatban a disztónia súlyossága átlagosan 43%-kal csökkent, azonban a francia és a német vizsgálattal összevetve sokkal több adverz reakció volt megfigyelhető: Két betegnél kellett a rendszert explantálni (infekció és allergia miatt), egy beteg esetében „enyhe” hemiparezist okozó vérzés jelentkezett, illetve egy esetben kábel szakadás alakult ki az egy éves követési időszakban.

A jelenlegi nemzetközi irányelvek alapján csak generalizált, szegmentális és cervikális disztónia esetében indikált a műtét elvégzése. Cervikális (fokális) disztóniák (torticollis, anterocollis, laterocollis) hatásosan kezelhetők62-66, azonban a disztóniához esetlegesen társuló tremor nem mindig reagál megfelelő mértékben a stimuláció hatására67. Egyéb fokális kórformák műtéti hatékonyságáról csak kevés adat áll rendelkezésünkre. Meige-szindróma esetében az unilaterális stimuláció nem68, de a bilaterális stimuláció már hatékonynak bizonyult68-71. A botulinum toxinra nem kellően reagáló írásgörcsre a talamikus stimuláció72, 73 is hatásos kezelés lehet.

A Pécsi Tudományegyetem Neurológiai és Idegsebészeti Klinikáján 31 betegnél történt primer disztónia indikációval bilaterális pallidális stimulátor beültetés. A disztónia súlyosságában (BFMDRS) átlagosan 52%-os (15-78%), míg a funkcionális károsodásban (DDRS) átlagosan 45%-os (11-96%) javulást detektáltunk. (1. ábra)

Szekunder disztóniák

Általánosan elfogadott nézet, hogy a bilaterális pallidális stimuláció a szekunder disztóniák esetében kevésbé hatékony, a tüneteket és az életminőséget csak kisebb mértékben javítja, mint a primer disztóniáknál. Úgy tűnik, hogy a szekunder disztóniák esetében etiológiától függ a hatékonyság: Ha a koponya MRI intakt morfológiát mutat, akkor például a tardív diszkinézia és tardív disztónia általában jól kezelhetők stimulációval51, 74, 75. Több esettanulmány76-81, retrospektív analízis82, 83 és open label vizsgálat84 azt sugallja, hogy a gyógyszeresen nem kezelhető tardív disztóniában és diszkinéziában akár tartósan 60%-os javulás is elérhető, ami megközelíti a primer disztóniák esetében elért hatékonyságot.

Poszttraumás disztónia esetében a tanulmányok már nem ennyire meggyőzőek. Annak ellenére, hogy több esettanulmány85, 86 ismertetett jelentős mértékű és tartós87 javulást a stimuláció mellett, egyelőre kevés adat áll rendelkezésünkre a hatékonyság meghatározására.

Esetismertetések alapján feltételezhetjük, hogy a kétoldali stimuláció Lesch-Nyhan betegségben nemcsak a disztóniás tüneteket képes enyhíteni, hanem a viselkedési és kompulzív zavarokat is88-90.

Hallervorden-Spatz betegség, újabb nevén panthothenat-kináz asszociált neurodegeneráció (PKAN, neurodegeneration with brain iron accumulation, NBIA) esetében több esettanulmány utalt a pallidális stimuláció hatásosságára egy éves91-94 és öt éves nyomon követés kapcsán95. Azonban Timmerman több centrumot átfogó retrospektív analízise is csak 20-25%-os javulásról számol be a disztónia súlyosságát illetően, ami azonban az életminőségben közel 83%-os javulást eredményezett 9-15 hónappal műtétet követően96.

A mioklónus-disztónia autoszómális domináns megbetegedés, melyben esettanulmányok alapján nemcsak a disztónián és az életminőségen javít a GPi DBS, hanem a mioklónusok gyakoriságát is csökkentheti97, 98. Három éves követés után Cif munkacsoportja 8 beteg kapcsán 85%-os javulásról számolt be99. Gruber vizsgálatai szerint a Vim és GPi stimuláció közel egyforma mértékben hatékony a disztónia súlyosságának enyhítésében, azonban a bilaterális Vim és GPi együttes stimulációja azokban az esetekben javasolt, amikor a mioklónusok nem kellő mértékben kontrollálhatók GPi stimulációval100.

Tisztázatlan, hogy a Parkinson betegeknél olykor megfigyelhető camptocormia, a thoracolumbalis gerincszakasz súlyos fokú flexiója, perifériás vagy centrális eredetűnek tekinthető. Mivel a legtöbb szerző disztóniás működészavarnak tartja, több esetben végeztek bilaterális GPi stimulációt, ami nemcsak a Parkinsonos tüneteket, hanem a camptocormiát is javította101-104.

Posztanoxias disztónia esetében az adatok ellentmondóak51, 75, 105, 106, az egyik legnagyobb esetszámú vizsgálat 3 évvel a műtétet követően 40%-os javulást említ99.

A szerzők saját tapasztalatai szerint mély agyi stimuláció segítségével a post-stroke vagy perinatális károsodás után kialakult disztóniák csak kisebb fokban javíthatók. Annak ellenére, hogy a disztónia klinikai megjelenésében csak mérsékelt fokú javulás észlelhető, a disztóniás tartáshoz társuló fájdalom akár nagymértékben is csökkenhet vagy teljesen meg is szűnhet. Szintén rossz műtéti eredményre kell számítani minden olyan egyéb betegségben is, ami a bazális ganglionok strukturális eltérésével jár (pl. Kern-ikteruszhoz társuló disztónia).

Gyermekkori disztóniák kezelése

Hét éves kornál idősebb gyermekek esetében disztónia indikációval már elvégezhető a DBS beültetés, mivel a koponya növekedése ekkor már eléri a felnőttkori nagyság 90%-át és nagy valószínűséggel a későbbiekben már nem lesz szükség az elektróda helyzetének korrekciójára. Lehetőleg minél korábban kell a műtétet elvégezni, hogy a következményes ortopédiai szövődményeket (pl. ízületi deformitásokat) megelőzhessük42, 43, 106-108. 1996 és 2006 között GPi DBS beültetésen átesett 58 gyermek esetét feldogozva, Cif munkacsoportja a gyermekkori stimulációt rendkívül eredményesnek ítélte meg99.

Status dystonicus kezelése

A status dystonicus életet veszélyeztető állapot, melyet akutan progrediáló, generalizáltan megjelenő disztóniás tünetek jellemeznek. A kóros izomműködés olyan fokúvá válhat, ami a légzést, a nyelést és a normális életvitelt is zavarhatja. A tünetek olyan súlyosak is lehetnek, hogy akár spontán csonttörések is kísérhetik109. A status dystonicus nemcsak szekunder, hanem primer disztóniákban is kialakulhat110, gyakran infekció, stressz vagy gyógyszeres kezelés (pl. cink terápia Wilson-kórban) provokálhatja kialakulását111.

A status dystonicus kezelésére egységes irányelvek nem állnak rendelkezésünkre, azonban a publikált esettanulmányok alapján elmondható, hogy rövid távon az intenzív osztályos kezelés, propofol vagy midazolam szedáció és a gépi lélegeztetés elkerülhetetlen az akut életveszély elhárítására110. Amennyiben az átmeneti szedáció felfüggesztése során nem tapasztaljuk a status dystonicus tüneteinek enyhülését, a pallidum ablációja109, 112 vagy magas frekvenciájú stimulációja110, 111, 113, 114 alkalmas lehet önállóan vagy intratekális baclofen adagolásával110, 112 kiegészítve a status dystonicus megszüntetésére. Mivel a tünetek generalizáltak, ezért csak kétoldali intervenciótól várható átütő eredmény.

 

Műtéti eredményességet meghatározó tényezők

Fontos kihangsúlyozni, hogy a disztóniák esetében nem létezik olyan preoperatív teszt, ami egyértelműen képes lenne a műtéti eredményesség előrejelzésére. A multicentrikus vizsgálatok adatai szerint a bilaterális stimuláció csak a betegek 70-80%-ban hatásos, tehát a primer disztóniások közel 20-30%-ában a megfelelő elektróda pozíció ellenére sem detektálható >25%-os javulás a pontozó skálák szerint. Azonban számos olyan tényezőt ismerünk, melyek indirekt módon utalhat a műtéti kimenetelre.

A legfontosabb tényező a disztóniás tünetek hátterében meghúzódó etiológia. Már a kezdeti esettanulmányok kimutatták, hogy a mély agyi stimuláció primer disztóniák esetében látványosan jobb eredmény elérésére képes, mint szekunder disztóniákban48, 51, 75, 115.

Régebbi tanulmányok azt sugallták, hogy a DYT-1 génhiba által kiváltott primer disztónia műtéti eredményessége valószínűleg jobb, mint, a nem DYT-1 pozitív primer disztóniáké3, 6, 42, 67, 82. Azonban az újabb tanulmányok5 és a multicentrikus vizsgálatok6, 7 már nem tudták igazolni a DYT-1 génhiba jelenlétének pozitív prognosztikai szerepét.

Isaias és munkatársai5 39 primer disztóniában szenvedő beteg kapcsán kimutatták, hogy a betegségtartam szintén jelentős mértékben befolyásolja a műtéti kimenetelt. Coubes és munkatársai 31 beteg eredményességének analíziséből arra a következtetésre jutottak, hogy a gyermekkorban elvégzett műtétek hosszú távon eredményesebbek a későbbi életkorban elvégzett beavatkozásoknál42.

A szkeletomuszkuláris deformitások jelenléte a műtéti prognózist kedvezőtlenül befolyásolja5. Ezért még a maradandó deformitások kialakulása előtt, a betegség korai szakaszában célszerű a stimuláció elvégzése.

Multicentrikus vizsgálatok eredményei arra is rámutattak, hogy azoknál a betegeknél várható 75% feletti javulás, akiknél „mobilis” disztónia volt észlelhető7, míg a fixált, tónusos disztóniák esetében a stimuláció kevésbé hatékonyan javítja a tüneteket7. Valószínűleg ezzel függ össze, hogy amennyiben a felületes EMG regisztrátumon dominálóan bursting aktivitás észlelhető, gyorsabb és nagyobb mértékű javulás várható a stimulációtól116, 117.

DYT-1 pozitív primer disztóniás betegeknél gyakran észlelhetők T2/FLAIR szekvencián hiperintenz területek, melyek jelenléte a betegségtartammal korrelációt mutat. Ez a stimulátor beültetését nem kontraindikálja, de az ilyen MR abnormalitások jelenlétekor a műtéti kimenetel rosszabb118.

 

Összefoglalás

A mély agyi stimuláció funkcionális gátláson alapuló, korszerű és biztonságos eljárás, ami képes a gyógyszeresen nem, vagy alig kezelhető disztónia tüneteinek mérséklésére. A módszer a primer disztóniák kezelésében jelent áttörést, azonban a szekunder disztóniák esetében is elérhető tüneti javulás. A stimuláció már hét éves kortól alkalmazható a szekunder ortopédiai deformitások és a szociokulturális izoláció minimalizálására.

Rövidítések

  • BFMDRS = Burke-Fahn-Marsden Dystonia Rating Scale;
  • DBS = deep brain stimulation;
  • DDRS = Burke-Fahn-Marsden Dystonia Dysability Rating Scale;
  • GPi = globus pallidus pars interna;
  • MER = mikroelektródás regisztráció;
  • NBIA = neurodegeneration with brain iron accumulation;
  • PKAN = panthothenat-kináz asszociált neurodegeneráció;
  • STN = nucleus subthalamicus;
  • UDRS = Unified Dystonia Rating Scale;
  • Vim = n. ventralis intermedius thalami;
  • Voa és Vop = n. ventralis oralis anterior et posterior thalami;

 

 

Táblázatok

1. táblázat. Disztónia etiológiai szerinti osztályzása az európai és az amerikai klasszifikáció alapján.

Európai klasszifikáció

Amerikai klasszifikáció
  • Primer disztónia:Disztónia az egyetlen tünet, egyéb külső ok vagy heredodegeneratív megbetegedés nem mutatható ki a háttérben.Pl. DYT-1 disztónia
  • Primer disztóniaDisztónia az egyetlen tünet, egyéb külső ok vagy heredodegeneratív megbetegedés nem mutatható ki a háttérben. Tremor vagy mioklónus társulhat a disztóniához.
  • Disztónia Plusz:Disztónia a domináns tünet, de egyéb mozgászavarral társul. Neurodegeneráció nem mutatható ki a háttérben.Pl. DYT-11 mioklónus-disztónia
  • Szekunder disztónia:Más neurológiai betegséghez társuló disztónia (pl. disztónia plusz szindrómák, degeneratív megbetegedéshez társuló disztónia)Szimptómás disztónia: külső behatások következményeként alakul kiParkinson-kórhoz társuló disztóniaDisztónia más mozgászavarok jelenléte esetén
  • Heredodegeneratív disztónia:Disztónia a fő tünet más neurológiai tünetek mellett, melyeket heredodegeneratív betegség okoz.Pl. Wilson-kór
  • Szekunder disztónia:Disztónia, amit neurológiai megbetegedés, gyógyszeralkalmazás vagy egyéb kemikália vált ki.Pl. fokális agyi lézió vagy Parkinson-kór okozta (off-dose) disztónia
  • Paroxizmális disztónia:A disztónia rövid időtartamra jelentkezik, melyek között tünetmentes állapot észlelhető.Pl. DYT-9 paroxysmalis kinesigen dyskinesia

 

 

2. táblázat. Disztónia betegek videó dokumentálásához ajánlott protokoll.

Felvétel

Időtartam
  • Fekvés közben, kezek a test mellett kinyújtvateljes testtestrészekre fokuszálva (fej, nyak, jobb és bal kéz, törzs, jobb és bal láb)
 45-60 sec
  • Ülve, kezek a lábakon nyugszanakteljes testtestrészekre
 45-60 sec
  • Beszéd, összefüggő mondatokteljes testtestrészekre fokuszálva
 20-30 sec
  • Írás, domináns kézzel 1-2 mondat írása, mindkét kézzel spirálrajzolásfelső testrészkezekre fókuszálva
 30 sec
  • Ivás, étkezés. Egy félig megtöltött pohárból pár korty, illetve száraz, szilárd ételből (pl. zsemle) 1-2 harapás elfogyasztása
 20-30 sec
  • Kezek a mellkas előtt kinyújtva, mint a poszturális tremor vizsgálatkor
 10 sec
  • Ujj-orrhegy próba, 5x mindkét kézzel
 20 sec
  • Gyors alternáló mozgások a felső és alsó végtagokon, mindkét oldalon felvéve
 20 sec
  • Székből felállás
 5-10 sec
  • Állva, majd 4x 90 fokot elfordulvateljes testtestrészekre fokuszálva
 45 sec
  • Járásteljes testtestrészekre fokuszálva
 60 sec

 

 

3. táblázat. A preoperatív kivizsgálás során alkalmazott tesztek.

Neurológiai státusz rögzítése Burke-Fahn-Marsden Disztónia Pontozó Skála (BFMDRS), Videó felvétel, Járás-teszt (egy megfordulást tartalmazó 14 méteres táv megtétele során a lépesek száma)
Etiológia vizsgálata Vizelet rézürítés, D-penicillinamin-próba, szérum cörüloplazmin (szükség szerint)Koponya MRI, voxel-alapú morfometriaGenetikai vizsgálatok (szükség szerint)
Depresszió Beck Depresszió Kérdőív, Montgomery-Asberg Depresszió Pontozó Skála
Demencia Mattis Demencia Pontozó Skála (MDRS), Mini Mentál Vizsgálat (MMSE)
Életminőség Burke-Fahn-Marsden Dystonia Disability Rating Scale (DDRS), Schwab-England Életminőség Pontozó Skála (ADL), SF-36 (nem minden betegnél alkalmazzuk)
Egyéb pszichiátriai állapotfelmérő tesztek Rövid Pszichiátriai Pontozó Skála, Beck Szorongás Kérdőív

 

 

4. táblázat. A mély agyi stimuláció relatív és abszolút kontraindikációi.

Relatív kontraindikációk

Abszolút kontraindikációk
  • Koagulopátia
  • Jelentős fokú demencia (Mattis Demencia Pontozó skála <=120 pont)
  • Terhesség
  • Súlyos depresszió (Beck Depresszió Kérdőív >=25 pont)
  • 75 év feletti életkor
  • Életkilátást jelentősen csökkentő súlyos kísérőbetegség
  • 7 év alatti életkor
  • Koponya MRI-n észlelhető, a műtétet zavaró agyállományi eltérés, sorvadás
  • Demencia (Mattis Demencia Pontozó skála 121-136 pont)
  • Pszichotikus tünetek
  • Enyhe fokú depresszió (Beck Depresszió Kérdőív <25 pont)
  • Ha gerinc, nyaki, hasi, mozgásszervi stb. MRI elvégzése indokolt a műtétet követően
  • Szívritmus-szabályzó jelenléte
  • Diatermiás kezelés szükségessége a mély agyi stimulátor beültetését követően
  • Irreális (túlzó) elvárások a műtéttel szemben
  • Nem megfelelő együttműködés
  • Gyógyszeres kezelés által kiváltott pszichotikus tünetek (zavartság, érzékcsalódások, téveszmék)
  • Betegségtartam 5 évnél rövidebb

 

További információ

[pagelist child_of="current"]

[pagelist child_of="58"]

 

Irodalomjegyzék

1. Jankovic J. Treatment of dystonia. Lancet Neurol 2006;5(10):864-872.

2. Geyer HL, Bressman SB. The diagnosis of dystonia. Lancet Neurol 2006;5(9):780-790.

3. Albanese A, Barnes MP, Bhatia KP, et al. A systematic review on the diagnosis and treatment of primary (idiopathic) dystonia and dystonia plus syndromes: report of an EFNS/MDS-ES Task Force. Eur J Neurol 2006;13(5):433-444.

4. Romito LM, Franzini A, Perani D, et al. Fixed dystonia unresponsive to pallidal stimulation improved by motor cortex stimulation. Neurology 2007;68(11):875-876.

5. Isaias IU, Alterman RL, Tagliati M. Outcome predictors of pallidal stimulation in patients with primary dystonia: the role of disease duration. Brain 2008;131(Pt 7):1895-1902.

6. Kupsch A, Benecke R, Muller J, et al. Pallidal deep-brain stimulation in primary generalized or segmental dystonia. N Engl J Med 2006;355(19):1978-1990.

7. Vidailhet M, Vercueil L, Houeto JL, et al. Bilateral deep-brain stimulation of the globus pallidus in primary generalized dystonia. N Engl J Med 2005;352(5):459-467.

8. Burke RE, Fahn S, Marsden CD, Bressman SB, Moskowitz C, Friedman J. Validity and reliability of a rating scale for the primary torsion dystonias. Neurology 1985;35(1):73-77.

9. Krystkowiak P, du Montcel ST, Vercueil L, et al. Reliability of the Burke-Fahn-Marsden scale in a multicenter trial for dystonia. Mov Disord 2007;22(5):685-689.

10. Comella CL, Leurgans S, Wuu J, Stebbins GT, Chmura T. Rating scales for dystonia: a multicenter assessment. Mov Disord 2003;18(3):303-312.

11. Karp BI, Goldstein SR, Chen R, Samii A, Bara-Jimenez W, Hallett M. An open trial of clozapine for dystonia. Mov Disord 1999;14(4):652-657.

12. Hanagasi HA, Bilgic B, Gurvit H, Emre M. Clozapine treatment in oromandibular dystonia. Clin Neuropharmacol 2004;27(2):84-86.

13. Conus P, Zullino D, Baumann P. Clozapine is more efficacious for tongue dystonia than olanzapine. Psychopharmacology (Berl) 2002;162(1):89.

14. Sieche A, Giedke H. Treatment of primary cranial dystonia (Meige’s syndrome) with clozapine. J Clin Psychiatry 2000;61(12):949.

15. Duggal HS, Mendhekar DN. Clozapine-induced tardive dystonia (blepharospasm). J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2007;19(1):86-87.

16. Garcia-Lado I, Garcia-Caballero A, Recimil MJ, Area R, Ozaita G, Lamas S. Reappearance of tardive dystonia with olanzapine treated with clozapine. Schizophr Res 2005;76(2-3):357-358.

17. Molho ES, Factor SA. Possible tardive dystonia resulting from clozapine therapy. Mov Disord 1999;14(5):873-874.

18. Kenney C, Jankovic J. Tetrabenazine in the treatment of hyperkinetic movement disorders. Expert Rev Neurother 2006;6(1):7-17.

19. Asmus F, Zimprich A, Tezenas Du Montcel S, et al. Myoclonus-dystonia syndrome: epsilon-sarcoglycan mutations and phenotype. Ann Neurol 2002;52(4):489-492.

20. Berman B, Seeberger L, Kumar R. Long-term safety, efficacy, dosing, and development of resistance with botulinum toxin type B in cervical dystonia. Mov Disord 2005;20(2):233-237.

21. Borodic G, Johnson E, Goodnough M, Schantz E. Botulinum toxin therapy, immunologic resistance, and problems with available materials. Neurology 1996;46(1):26-29.

22. Krack P, Vercueil L. Review of the functional surgical treatment of dystonia. Eur J Neurol 2001;8(5):389-399.

23. Svennilson E, Torvik A, Lowe R, Leksell L. Treatment of parkinsonism by stereotactic thermolesions in the pallidal region. Acta psychiatrica et neurologica Scandinavica 1960;35:358-377.

24. Gross CE, Boraud T, Guehl D, Bioulac B, Bezard E. From experimentation to the surgical treatment of Parkinson’s disease: prelude or suite in basal ganglia research? Progress in neurobiology 1999;59(5):509-532.

25. Laitinen LV, Bergenheim AT, Hariz MI. Leksell’s posteroventral pallidotomy in the treatment of Parkinson’s disease. Journal of neurosurgery 1992;76(1):53-61.

26. Laitinen LV, Bergenheim AT, Hariz MI. Ventroposterolateral pallidotomy can abolish all parkinsonian symptoms. Stereotact Funct Neurosurg 1992;58(1-4):14-21.

27. Bertrand C, Molina-Negro P, Martinez SN. Combined stereotactic and peripheral surgical approach for spasmodic torticollis. Appl Neurophysiol 1978;41(1-4):122-133.

28. Alkhani A, Bohlega S. Unilateral pallidotomy for hemidystonia. Mov Disord 2006;21(6):852-855.

29. Iacono RP, Kuniyoshi SM, Lonser RR, Maeda G, Inae AM, Ashwal S. Simultaneous bilateral pallidoansotomy for idiopathic dystonia musculorum deformans. Pediatr Neurol 1996;14(2):145-148.

30. Teive HA, Sa DS, Grande CV, Antoniuk A, Werneck LC. Bilateral pallidotomy for generalized dystonia. Arq Neuropsiquiatr 2001;59(2-B):353-357.

31. Lozano AM, Kumar R, Gross RE, et al. Globus pallidus internus pallidotomy for generalized dystonia. Mov Disord 1997;12(6):865-870.

32. Ondo WG, Desaloms JM, Jankovic J, Grossman RG. Pallidotomy for generalized dystonia. Mov Disord 1998;13(4):693-698.

33. Imer M, Ozeren B, Karadereler S, et al. Destructive stereotactic surgery for treatment of dystonia. Surg Neurol 2005;64 Suppl 2:S89-94; discussion S94-85.

34. Lin JJ, Lin GY, Shih C, Lin SZ, Chang DC, Lee CC. Benefit of bilateral pallidotomy in the treatment of generalized dystonia. Case report. J Neurosurg 1999;90(5):974-976.

35. Kovacs N, Balas I, Illes Z, et al. Uniform qualitative electrophysiological changes in postoperative rest tremor. Mov Disord 2006;21(3):318-324.

36. Kovács N, Balás I, Illés Z, Kellényi L, Nagy F. Tremorometria szerepe az ablatív műtétek eredményességének előrejelzésében. Ideggyogyaszati szemle 2006;59(11-12):438-440.

37. Loher TJ, Pohle T, Krauss JK. Functional stereotactic surgery for treatment of cervical dystonia: review of the experience from the lesional era. Stereotact Funct Neurosurg 2004;82(1):1-13.

38. Benabid AL, Pollak P, Louveau A, Henry S, de Rougemont J. Combined (thalamotomy and stimulation) stereotactic surgery of the VIM thalamic nucleus for bilateral Parkinson disease. Applied neurophysiology 1987;50(1-6):344-346.

39. Benabid AL, Pollak P, Gervason C, et al. Long-term suppression of tremor by chronic stimulation of the ventral intermediate thalamic nucleus. Lancet 1991;337(8738):403-406.

40. Gross RE. What happened to posteroventral pallidotomy for Parkinson’s disease and dystonia? Neurotherapeutics 2008;5(2):281-293.

41. Cersosimo MG, Raina GB, Piedimonte F, Antico J, Graff P, Micheli FE. Pallidal surgery for the treatment of primary generalized dystonia: long-term follow-up. Clin Neurol Neurosurg 2008;110(2):145-150.

42. Coubes P, Cif L, El Fertit H, et al. Electrical stimulation of the globus pallidus internus in patients with primary generalized dystonia: long-term results. J Neurosurg 2004;101(2):189-194.

43. Cif L, El Fertit H, Vayssiere N, et al. Treatment of dystonic syndromes by chronic electrical stimulation of the internal globus pallidus. Journal of neurosurgical sciences 2003;47(1):52-55.

44. Tisch S, Zrinzo L, Limousin P, et al. Effect of electrode contact location on clinical efficacy of pallidal deep brain stimulation in primary generalised dystonia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78(12):1314-1319.

45. Yoshor D, Hamilton WJ, Ondo W, Jankovic J, Grossman RG. Comparison of thalamotomy and pallidotomy for the treatment of dystonia. Neurosurgery 2001;48(4):818-824; discussion 824-816.

46. Vercueil L, Pollak P, Fraix V, et al. Deep brain stimulation in the treatment of severe dystonia. J Neurol 2001;248(8):695-700.

47. Goto S, Shimazu H, Matsuzaki K, et al. Thalamic Vo-complex vs pallidal deep brain stimulation for focal hand dystonia. Neurology 2008;70(16 Pt 2):1500-1501.

48. Lee JY, Deogaonkar M, Rezai A. Deep brain stimulation of globus pallidus internus for dystonia. Parkinsonism Relat Disord 2007;13(5):261-265.

49. Nikkhah G, Prokop T, Hellwig B, Lucking CH, Ostertag CB. Deep brain stimulation of the nucleus ventralis intermedius for Holmes (rubral) tremor and associated dystonia caused by upper brainstem lesions. Report of two cases. J Neurosurg 2004;100(6):1079-1083.

50. Moll CK, Hamel W, Ostertag CB, et al. Subthalamotomy in cervical dystonia: A case study of lesion location and clinical outcome. Mov Disord 2008.

51. Zhang JG, Zhang K, Wang ZC, Ge M, Ma Y. Deep brain stimulation in the treatment of secondary dystonia. Chin Med J (Engl) 2006;119(24):2069-2074.

52. Chou KL, Hurtig HI, Jaggi JL, Baltuch GH. Bilateral subthalamic nucleus deep brain stimulation in a patient with cervical dystonia and essential tremor. Mov Disord 2005;20(3):377-380.

53. Kleiner-Fisman G, Liang GS, Moberg PJ, et al. Subthalamic nucleus deep brain stimulation for severe idiopathic dystonia: impact on severity, neuropsychological status, and quality of life. J Neurosurg 2007;107(1):29-36.

54. Novak KE, Nenonene EK, Bernstein LP, Vergenz S, Cozzens JW, Rezak M. Successful bilateral subthalamic nucleus stimulation for segmental dystonia after unilateral pallidotomy. Stereotact Funct Neurosurg 2008;86(2):80-86.

55. Woon K, Tsegaye M, Vloeberghs MH. The role of intrathecal baclofen in the management of primary and secondary dystonia in children. Br J Neurosurg 2007;21(4):355-358.

56. Vidailhet M, Vercueil L, Houeto JL, et al. Bilateral, pallidal, deep-brain stimulation in primary generalised dystonia: a prospective 3 year follow-up study. Lancet Neurol 2007;6(3):223-229.

57. Sobstyl M, Zabek M, Koziara H, Dzierzecki S. Chronic bilateral pallidal stimulation in a patient with DYT-1 positive primary generalized dystonia. A long-term follow-up study. Neurol Neurochir Pol 2008;42(1):50-54.

58. Loher TJ, Capelle HH, Kaelin-Lang A, et al. Deep brain stimulation for dystonia: outcome at long-term follow-up. J Neurol 2008;255(6):881-884.

59. Isaias IU, Alterman RL, Tagliati M. Deep brain stimulation for primary generalized dystonia: long-term outcomes. Archives of neurology 2009;66(4):465-470.

60. Mueller J, Skogseid IM, Benecke R, et al. Pallidal deep brain stimulation improves quality of life in segmental and generalized dystonia: results from a prospective, randomized sham-controlled trial. Mov Disord 2008;23(1):131-134.

61. Valldeoriola F, Regidor I, Minguez-Castellanos A, et al. Efficacy and safety of pallidal stimulation in primary dystonia: results of the Spanish multicentric study. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry 2010;81(1):65-69.

62. Eltahawy HA, Saint-Cyr J, Poon YY, Moro E, Lang AE, Lozano AM. Pallidal deep brain stimulation in cervical dystonia: clinical outcome in four cases. Can J Neurol Sci 2004;31(3):328-332.

63. Hung SW, Hamani C, Lozano AM, et al. Long-term outcome of bilateral pallidal deep brain stimulation for primary cervical dystonia. Neurology 2007;68(6):457-459.

64. Kiss ZH, Doig-Beyaert K, Eliasziw M, Tsui J, Haffenden A, Suchowersky O. The Canadian multicentre study of deep brain stimulation for cervical dystonia. Brain 2007;130(Pt 11):2879-2886.

65. Krauss JK, Loher TJ, Pohle T, et al. Pallidal deep brain stimulation in patients with cervical dystonia and severe cervical dyskinesias with cervical myelopathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72(2):249-256.

66. Bereznai B, Steude U, Seelos K, Botzel K. Chronic high-frequency globus pallidus internus stimulation in different types of dystonia: a clinical, video, and MRI report of six patients presenting with segmental, cervical, and generalized dystonia. Mov Disord 2002;17(1):138-144.

67. Krause M, Fogel W, Kloss M, Rasche D, Volkmann J, Tronnier V. Pallidal stimulation for dystonia. Neurosurgery 2004;55(6):1361-1368; discussion 1368-1370.

68. Blomstedt P, Tisch S, Hariz MI. Pallidal deep brain stimulation in the treatment of Meige syndrome. Acta Neurol Scand 2008.

69. Houser M, Waltz T. Meige syndrome and pallidal deep brain stimulation. Mov Disord 2005;20(9):1203-1205.

70. Ostrem JL, Marks WJ, Jr., Volz MM, Heath SL, Starr PA. Pallidal deep brain stimulation in patients with cranial-cervical dystonia (Meige syndrome). Mov Disord 2007;22(13):1885-1891.

71. Krauss JK. Surgical treatment of dystonia. Eur J Neurol;17 Suppl 1:97-101.

72. Fukaya C, Katayama Y, Kano T, et al. Thalamic deep brain stimulation for writer’s cramp. J Neurosurg 2007;107(5):977-982.

73. Taira T, Ochiai T, Goto S, Hori T. Multimodal neurosurgical strategies for the management of dystonias. Acta Neurochir Suppl 2006;99:29-31.

74. Alterman RL, Shils JL, Miravite J, Tagliati M. Lower stimulation frequency can enhance tolerability and efficacy of pallidal deep brain stimulation for dystonia. Mov Disord 2007;22(3):366-368.

75. Alterman RL, Snyder BJ. Deep brain stimulation for torsion dystonia. Acta Neurochir Suppl 2007;97(Pt 2):191-199.

76. Cohen OS, Hassin-Baer S, Spiegelmann R. Deep brain stimulation of the internal globus pallidus for refractory tardive dystonia. Parkinsonism Relat Disord 2007;13(8):541-544.

77. Franzini A, Marras C, Ferroli P, et al. Long-term high-frequency bilateral pallidal stimulation for neuroleptic-induced tardive dystonia. Report of two cases. J Neurosurg 2005;102(4):721-725.

78. Zhang JG, Zhang K, Wang ZC. Deep brain stimulation in the treatment of tardive dystonia. Chin Med J (Engl) 2006;119(9):789-792.

79. Trottenberg T, Volkmann J, Deuschl G, et al. Treatment of severe tardive dystonia with pallidal deep brain stimulation. Neurology 2005;64(2):344-346.

80. Eltahawy HA, Feinstein A, Khan F, Saint-Cyr J, Lang AE, Lozano AM. Bilateral globus pallidus internus deep brain stimulation in tardive dyskinesia: a case report. Mov Disord 2004;19(8):969-972.

81. Kefalopoulou Z, Paschali A, Markaki E, Vassilakos P, Ellul J, Constantoyannis C. A double-blind study on a patient with tardive dyskinesia treated with pallidal deep brain stimulation. Acta neurologica Scandinavica 2009;119(4):269-273.

82. Egidi M, Franzini A, Marras C, et al. A survey of Italian cases of dystonia treated by deep brain stimulation. J Neurosurg Sci 2007;51(4):153-158.

83. Chang EF, Schrock LE, Starr PA, Ostrem JL. Long-term benefit sustained after bilateral pallidal deep brain stimulation in patients with refractory tardive dystonia. Stereotactic and functional neurosurgery 2010;88(5):304-310.

84. Gruber D, Trottenberg T, Kivi A, et al. Long-term effects of pallidal deep brain stimulation in tardive dystonia. Neurology 2009;73(1):53-58.

85. Chang JW, Choi JY, Lee BW, Kang UJ, Chung SS. Unilateral globus pallidus internus stimulation improves delayed onset post-traumatic cervical dystonia with an ipsilateral focal basal ganglia lesion. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73(5):588-590.

86. Krauss JK, Jankovic J. Head injury and posttraumatic movement disorders. Neurosurgery 2002;50(5):927-939; discussion 939-940.

87. Loher TJ, Hasdemir MG, Burgunder JM, Krauss JK. Long-term follow-up study of chronic globus pallidus internus stimulation for posttraumatic hemidystonia. J Neurosurg 2000;92(3):457-460.

88. Cif L, Biolsi B, Gavarini S, et al. Antero-ventral internal pallidum stimulation improves behavioral disorders in Lesch-Nyhan disease. Mov Disord 2007;22(14):2126-2129.

89. Taira T, Kobayashi T, Hori T. Disappearance of self-mutilating behavior in a patient with lesch-nyhan syndrome after bilateral chronic stimulation of the globus pallidus internus. Case report. J Neurosurg 2003;98(2):414-416.

90. Pralong E, Debatisse D, Maeder M, Vingerhoets F, Ghika J, Villemure JG. Effect of deep brain stimulation of GPI on neuronal activity of the thalamic nucleus ventralis oralis in a dystonic patient. Neurophysiol Clin 2003;33(4):169-173.

91. Mikati MA, Yehya A, Darwish H, Karam P, Comair Y. Deep brain stimulation as a mode of treatment of early onset pantothenate kinase-associated neurodegeneration. Eur J Paediatr Neurol 2008.

92. Shields DC, Sharma N, Gale JT, Eskandar EN. Pallidal stimulation for dystonia in pantothenate kinase-associated neurodegeneration. Pediatr Neurol 2007;37(6):442-445.

93. Umemura A, Jaggi JL, Dolinskas CA, Stern MB, Baltuch GH. Pallidal deep brain stimulation for longstanding severe generalized dystonia in Hallervorden-Spatz syndrome. Case report. J Neurosurg 2004;100(4):706-709.

94. Isaac C, Wright I, Bhattacharyya D, Baxter P, Rowe J. Pallidal stimulation for pantothenate kinase-associated neurodegeneration dystonia. Arch Dis Child 2008;93(3):239-240.

95. Krause M, Fogel W, Tronnier V, et al. Long-term benefit to pallidal deep brain stimulation in a case of dystonia secondary to pantothenate kinase-associated neurodegeneration. Mov Disord 2006;21(12):2255-2257.

96. Timmermann L, Pauls KA, Wieland K, et al. Dystonia in neurodegeneration with brain iron accumulation: outcome of bilateral pallidal stimulation. Brain 2010;133(Pt 3):701-712.

97. Cif L, Valente EM, Hemm S, et al. Deep brain stimulation in myoclonus-dystonia syndrome. Mov Disord 2004;19(6):724-727.

98. Magarinos-Ascone CM, Regidor I, Martinez-Castrillo JC, Gomez-Galan M, Figueiras-Mendez R. Pallidal stimulation relieves myoclonus-dystonia syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76(7):989-991.

99. Gil-Robles S, Cif L, Biolsi B, Tancu C, El Fertit H, Coubes P. [Neurosurgical treatment in childhood dystonias and dyskinesias]. Rev Neurol 2006;43 Suppl 1:S169-172.

100. Gruber D, Kuhn AA, Schoenecker T, et al. Pallidal and thalamic deep brain stimulation in myoclonus-dystonia. Mov Disord 2010;25(11):1733-1743.

101. Fukaya C, Otaka T, Obuchi T, et al. Pallidal high-frequency deep brain stimulation for camptocormia: an experience of three cases. Acta Neurochir Suppl 2006;99:25-28.

102. Micheli F, Cersosimo MG, Piedimonte F. Camptocormia in a patient with Parkinson disease: beneficial effects of pallidal deep brain stimulation. Case report. J Neurosurg 2005;103(6):1081-1083.

103. Nandi D, Parkin S, Scott R, et al. Camptocormia treated with bilateral pallidal stimulation: case report. Neurosurg Focus 2002;12(2):ECP2.

104. Capelle HH, Schrader C, Blahak C, et al. Deep brain stimulation for camptocormia in dystonia and Parkinson’s disease. Journal of neurology 2010.

105. Ghika J, Villemure JG, Miklossy J, et al. Postanoxic generalized dystonia improved by bilateral Voa thalamic deep brain stimulation. Neurology 2002;58(2):311-313.

106. Alterman RL, Tagliati M. Deep brain stimulation for torsion dystonia in children. Childs Nerv Syst 2007;23(9):1033-1040.

107. Hinson VK, Goetz CG. Torsion Dystonia in Children. Curr Treat Options Neurol 2003;5(4):291-297.

108. Parr JR, Green AL, Joint C, et al. Deep brain stimulation in childhood: an effective treatment for early onset idiopathic generalised dystonia. Arch Dis Child 2007;92(8):708-711.

109. Balas I, Kovacs N, Hollody K. Staged bilateral stereotactic pallidothalamotomy for life-threatening dystonia in a child with Hallervorden-Spatz disease. Mov Disord 2006;21(1):82-85.

110. Mariotti P, Fasano A, Contarino MF, et al. Management of status dystonicus: our experience and review of the literature. Mov Disord 2007;22(7):963-968.

111. Teive HA, Munhoz RP, Souza MM, et al. Status Dystonicus: study of five cases. Arq Neuropsiquiatr 2005;63(1):26-29.

112. Kyriagis M, Grattan-Smith P, Scheinberg A, Teo C, Nakaji N, Waugh M. Status dystonicus and Hallervorden-Spatz disease: treatment with intrathecal baclofen and pallidotomy. J Paediatr Child Health 2004;40(5-6):322-325.

113. Coubes P, Echenne B, Roubertie A, et al. [Treatment of early-onset generalized dystonia by chronic bilateral stimulation of the internal globus pallidus. Apropos of a case]. Neurochirurgie 1999;45(2):139-144.

114. Zorzi G, Marras C, Nardocci N, et al. Stimulation of the globus pallidus internus for childhood-onset dystonia. Mov Disord 2005;20(9):1194-1200.

115. Eltahawy HA, Saint-Cyr J, Giladi N, Lang AE, Lozano AM. Primary dystonia is more responsive than secondary dystonia to pallidal interventions: outcome after pallidotomy or pallidal deep brain stimulation. Neurosurgery 2004;54(3):613-619; discussion 619-621.

116. Yianni J, Wang SY, Liu X, et al. A dominant bursting electromyograph pattern in dystonic conditions predicts an early response to pallidal stimulation. J Clin Neurosci 2006;13(7):738-746.

117. Wang S, Liu X, Yianni J, et al. Use of surface electromyography to assess and select patients with idiopathic dystonia for bilateral pallidal stimulation. J Neurosurg 2006;105(1):21-25.

118. Gavarini S, Vayssiere N, Delort P, et al. Stereotactic MRI in dyt1 dystonia: focal signal abnormalities in the basal ganglia do not contraindicate deep brain stimulation. Stereotact Funct Neurosurg 2008;86(4):245-252.

119. Videnovic A, Metman LV. Deep brain stimulation for Parkinson’s disease: prevalence of adverse events and need for standardized reporting. Mov Disord 2008;23(3):343-349.

120. Constantoyannis C, Berk C, Honey CR, Mendez I, Brownstone RM. Reducing hardware-related complications of deep brain stimulation. Can J Neurol Sci 2005;32(2):194-200.

121. Yianni J, Nandi D, Shad A, Bain P, Gregory R, Aziz T. Increased risk of lead fracture and migration in dystonia compared with other movement disorders following deep brain stimulation. J Clin Neurosci 2004;11(3):243-245.

122. Kovacs N, Auer T, Balas I, et al. Neuroimaging and cognitive changes during déjà vu. Epilepsy Behav 2008:doi:10.1016/j.yebeh.2008.1008.1017.

123. Mouton S, Xie-Brustolin J, Mertens P, et al. Chorea induced by globus pallidus externus stimulation in a dystonic patient. Mov Disord 2006;21(10):1771-1773.

124. Halbig TD, Gruber D, Kopp UA, Schneider GH, Trottenberg T, Kupsch A. Pallidal stimulation in dystonia: effects on cognition, mood, and quality of life. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76(12):1713-1716.

125. Gryz J, Szolna A, Harat M, Olzak M, Gorzelanczyk EJ. [Early postoperative assessment of cognitive functions after stereotactic pallidotomy in patients with primary dystonia – preliminary results]. Neurol Neurochir Pol 2006;40(6):493-500.

126. Kenney C, Simpson R, Hunter C, et al. Short-term and long-term safety of deep brain stimulation in the treatment of movement disorders. J Neurosurg 2007;106(4):621-625.

127. Volkmann J, Benecke R. Deep brain stimulation for dystonia: patient selection and evaluation. Mov Disord 2002;17 Suppl 3:S112-115.

128. Kovács N, Balás I, Janszky J, et al. Mélyagyi stimulátor beültetést követő beteggondozás speciális kérdései. Ideggyogyaszati szemle 2008;61(1-2):4-15.

129. Medtronic. DBS, Lead kit for Deep Brain Stimulation, 3387, 3389, Implant Manual. Minneapolis, MN: Medtronic Inc., 2002.

130. Venkatraghavan L, Luciano M, Manninen P. Review article: anesthetic management of patients undergoing deep brain stimulator insertion. Anesthesia and analgesia 2010;110(4):1138-1145.

131. Trombetta C, Deogaonkar A, Deogaonkar M, et al. Delayed awakening in dystonia patients undergoing deep brain stimulation surgery. J Clin Neurosci 2010;17(7):865-868.

132. Paluzzi A, Bain PG, Liu X, Yianni J, Kumarendran K, Aziz TZ. Pregnancy in dystonic women with in situ deep brain stimulators. Mov Disord 2006;21(5):695-698.

133. Vercueil L, Houeto JL, Krystkowiak P, et al. Effects of pulse width variations in pallidal stimulation for primary generalized dystonia. J Neurol 2007;254(11):1533-1537.

134. Katayama Y, Fukaya C, Kobayashi K, Oshima H, Yamamoto T. Chronic stimulation of the globus pallidus internus for control of primary generalized dystonia. Acta Neurochir Suppl 2003;87:125-128.

135. Alterman RL, Miravite J, Weisz D, Shils JL, Bressman SB, Tagliati M. Sixty hertz pallidal deep brain stimulation for primary torsion dystonia. Neurology 2007;69(7):681-688.

136. Kupsch A, Klaffke S, Kuhn AA, et al. The effects of frequency in pallidal deep brain stimulation for primary dystonia. J Neurol 2003;250(10):1201-1205.

137. Kovacs N, Nagy F, Kover F, et al. Implanted deep brain stimulator and 1.0-Tesla magnetic resonance imaging. J Magn Reson Imaging 2006;24(6):1409-1412.

advanced-floating-content-close-btn